Patologia tiroidea

Patologia tiroidea benigna

si annoverano :

  • Ipotiroidismo
  • Ipertiroidismo
  • Morbo di Basedow
  • Gozzo tossico multi nodulare
  • Gozzo tossico uni nodulare
  • Tiroiditi
  • Tiroidite di Hashimoto
  • Tiroidite subacuta granulomatosa di de Quervain
  • Tiroidite linfocitaria
  • Tiroidite suppurativa acuta
  • Tiroidite di Riedel
  • Gozzo eutiroideo (diffuso non tossico e multi nodulare)

CARCINOMA TIROIDEO

Il carcinoma tiroideo rappresenta il 3% dei tumori riscontrati nel sesso femminile e l’1% nel sesso maschile.

  • Carcinoma papillare (75%)
  • Carcinoma follicolare (16%)
  • Carcinoma midollare (5%)
  • Carcinoma anaplastico (3%)
  • Altro (1%) (linfoma, fibrosarcoma, squamo cellulare, teratoma, emangioendotelioma, carcinoma metastatico)

MANAGEMENT DEI NODULI TIROIDEI

La frequenza dei noduli tiroidei nella popolazione è di circa il 4-7%.

Il 5 -15% dei noduli è maligno e ciò può dipendere dall’età, dal sesso, da pregressa esposizione a radioterapia e storia familiare.

Il rischio di malignità dei noduli tiroidei è aumentato nei pazienti con meno di 20 anni . Inoltre i pazienti con più di 60 anni hanno maggiore rischio di sviluppare noduli tiroidei in generale e che qualora associati a carcinoma presentano una prognosi peggiore. Il rischio di carcinomi follicolari è maggiore nei noduli di grandi dimensioni e l’agoaspirato effettuato in noduli di più di 4 cm è a rischio di falsi negativi.

L'utilizzo dell'agoaspirato ha migliorato il management delle masse tiroidee, infatti in passato molti pazienti con noduli tiroidei o gozzi multinodulari venivano monitorati per parecchi anni solo clinicamente. Tale atteggiamento in assenza dell'agoaspirato può ritardare la diagnosi dei noduli tiroidei maligni. Quindi noduli tiroidei che eccedono i 10 mm di grandezza dovrebbero essere studiati mediante l'agoaspirato. Nei gozzi multinodulari tale procedura dovrebbe essere effettuata a livello del nodulo dominante e dei noduli freddi all’esame scintigrafico.

 

L'agoaspirato tiroideo di solito porta ad uno di questi quattro risultati:

  • Sparse cellule normali e colloide - continuare la sorveglianza.
  • Agglomerato di cellule dall'aspetto atipico - richiede l'intervento chirurgico in quanto il 20% può nascondere un carcinoma.
  • Cellule maligne - di solito è un carcinoma papillifero e ciò richiede l'intervento chirurgico.
  • Cellule insufficienti: ripetere l'agobiopsia (anche ecoguidata).

La chirurgia tiroidea dovrebbe essere effettuata da chirurghi con esperienza in tale tipo di procedure. Gli interventi vengono eseguiti:

  • per rimuovere a fini diagnostici sia noduli che gozzi
  • in caso di sintomi che causano difficoltà alla deglutizione o alla respirazione
  • in caso di carcinomi maligni della tiroide
  • per lesioni cistiche ricorrenti
  • in caso di iperfunzionamento della ghiandola

TIPI DI CHIRUGIA TIROIDEA

  • Lobectomia o emitiroidectomia (rimozione di metà ghiandola)
  • Tiroidectomia totale (rimozione di tutta la ghiandola)
  • Tiroidectomia subtotale (rimozione di quasi tutta la ghiandola ad eccezione di una piccola parte di tessuto ghiandolare)
  • Tiroidectomia totale con svuotamento dei linfonodi limitrofi
  • Tiroidectomia totale con stereotomia in caso di gozzo con estensione intratoracica
Otorino Bologna
Otorino Bologna: Patologia tiroidea

patologia delle ghiandole salivari

Patologia delle ghiandole salivari

PATOLGIA NON NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

 

  • Condizioni infiammatorie acute e croniche

    • Scialoadenite acuta (scialolitiasi, virale, batterica, parotite suppurativa neonatale, parotite ricorrente giovanile, scialoadenite da radiazioni)
    • Scialoadenite cronica (ostruttiva, granulomatosa, autoimmune, HIV correlata)
  • Condizioni non infiammatorie

    • traumi, pneumoparotite, scialoadenosi, amiloidosi, scialometaplasia necrotizzante, cambiamenti dovuti all’età ed all’obesità

PATOLGIA NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Circa il 75% dei tumori salivari origina a livello parotideo, l’8% a livello della ghiandola sottomandibolare mentre il 14% a livello delle ghiandole salivari minori. L’80% dei tumori parotidei è generalmente benigno, mentre risulta essere inferiore la percentuale di tumori benigni che colpiscono la ghiandola sottomandibolare. L’adenoma pleomorfo rappresenta circa il 60-80% dei tumori parotidei. Circa il 43% dei tumori della ghiandola sottomandibolare è rappresentato da adenomi pleomorfi mentre il restante 50 % risulta essere rappresentato prevalentemente da tumori maligni.

Tumori benigni

  • adenoma pleomorfo
  • tumore di Warthin
  • oncocitoma adenoma monomorfo

Tumori maligni

  • carcinoma
  • mucoepidermoide
  • carcinoma adenoidocistico
  • adenocarcinoma
  • carcinoma salivare duttale
  • carcinoma ex adenoma pleomorfo
  • carcinoma a cellule aciniche

 

Otorino Bologna: patologia delle ghiandole salivari

Tumefazioni del collo

tumefazioni collo

Il 90% delle tumefazioni al collo sono localizzate nel compartimento cervicale laterale e sono rappresentate in ordine di prevalenza da:

  1. massa tiroidea (si muovono sempre verso l'alto con l'atto della deglutizione)
  2. massa parotidea (neoplasia primaria, metastasi linfonodole. ostruzione duttale o infezione ghiandolare)
  3. metastasi linfonodali (da tumore primitivo del tratto aero-digestivo superiore, cutaneo, tiroideo o da sito sottoclavìcolare come polmone, mammella, colon)
  4. tumefazione ghiandola sottomandibolare
  5. linfonodo reattivo
  6. linfoma
  7. cisti bronchiale
  8. linfonodo ascessualizzato
  9. lipoma
  10. cisti epidermolde
  11. cisti paratiroidea
  12. altro (sarcoma, paragonglioma. aneurisma, glomo carotideo, llnfoangioma)

Il 10 % delle tumefazioni sono invece localizzate a livello mediano e sono rappresentate in ordine di provenienza da:

  1. massa tiroideacisti del dotto tireoglosso (si muove verso l'alto con la protrusione linguale)
  2. linfonodo sottomentoniero (reattivo o metastatico)
  3. cisti epidermolde
  4. lipoma
  5. angina di Ludwig
  6. tiroide ectopica
  7. altro (es: sarcoma laringeo)

Che cosa fare?

Errore! La maggior parte del pazienti affetti da tumori maligni testa-collo ricevono 2-3 cicli di antibiotici per un periodo variabile da 3-6 mesi prima di essere Inviati allo specialista ORL per accertamenti. Se la tumefazione non è di pertinenza tiroidea facciamo al paziente le seguenti domande:

    1. Fuma? Ha mai fumato durante la sua vita? Se si da quanto tempo?

      Se la risposta è affermativa è già un campanello d'allarme: se è "sì fumo un pacchetto al giorno da circa 20 anni' è un GRANDISSIMO campanello d'allarme. Se la risposta è negativa, proviamo a chiedere:

    2. Ha mai avuto un tumore cutaneo?

      Se la risposta è affermativa è corretto. ma non certo, sospettare metastasi da carcinoma cutaneo che sono frequenti in pazienti anziani con lesioni cutanee legate all'Intensa esposizione solare. Se la risposta è negativa, proviamo a chiedere:

    3. Ha mai avuto mal di gola, male all'orecchio, difficoltà alla deglutizione, dolore alla deglutizione, cambiamenti nel tono della voce?

      Quindi, fai l'anamnesi recente: da quanto tempo è presente il nodulo, è cambiato in dimensioni, sintomi presenti alla deglutizione soprattutto ai pasti principali, punture di insetto, graffi avvenuti nei giardini, infezioni o livello auricolare o facciale da piercings, possiede animali domestici, etc.

    4. Per prima cosa guarda il cavo orale. Se non lo fai come prima cosa è facile scordarsene!

      Uso sempre un abbassalingua ed un buon sistema di illuminazione per visualizzare anche l'orofaringe. Anche persone giovani possono presentare carcinomi della lingua o delle tonsille. Controlla se non vi siano calcoli nei dotti salivari sia a livello del pavimento orale che della guancia.

    5. Controlla la cute dello scalpo per escludere noduli cutanei o tumori.

    6. Controlla i condotti auricolari

    7. Valuta la tumefazione del collo solo come ultima cosa.

      Mentre palpi la tumefazione, chiediti: appare solida o cistica? Sono palpabili altri linfonodi? Ci sono tumefazioni parotidee o tiroidee? Ci sono deficit visibili dei nervi cranici?

Cosa fare se siamo in presenza di una massa tiroidea?

Anche in presenza di una massa della regione tiroidea, poniti comunque le domande 1-7.

RICORDA:

  • Qualsiasi massa tiroidea può alterare la deglutizione o la respirazione.
  • Il carcinoma tiroideo può metastatizzare ai linfonodi loterocervicali o causare raucedine-disfonia.
  • Molti pazienti con masse tiroidee sono clinicamente eutiroidei.

Quindi che fare?

Investigazioni utili
Per un nodulo facilmente palpabile, una delle indagini principali è l'agoaspirato o FNAB (fine needle aspìratlon biopsy). Tale procedura è effettuata generalmente da anatomo-patologi poiché posseggono sia le competenze citologiche sia la competenza per capire se la quantità dell'aspirato è sufficiente per una corretta lettura del vetrino.

Eccezioni

In caso di noduli profondi e quindi difficili da palpare, è possibile combinare l'agoaspirato all'ecografia (agobiopsia eco-guidata). La ghiandola tiroide ha comunque un'alta prevalenza di noduli benigni tanto che risulta tuttora valido il principio che "la più comune massa tiroidea sia rappresentata da un nodulo dominante all'interno di un gozzo multinodulare".
L'ecografia tiroidea rappresenta un valido ed efficace mezzo per monitorare la patologia ghiandolare ed è l'esame di scelta nella maggior parte dei casi. Questo è particolarmente vero nei casi che non hanno ancora una indicazione chirurgica, ovvero senza sintomi compressivi od un agoaspirato citologicamente benigno. Nei pazienti con noduli multipli può essere indicata la scintigrafia con tecnezio per identificare i noduli freddi prima di effettuare agobiopsie.

Managment delle tumefazioni cervicali

Sono pochi i casi di noduli cervicali che non necessitano di trattamenti chirurgici. Quindi, la vostra soglia per richiedere una consulenza specialistica ORL dovrebbe essere sempre bassa.

La più comune tumefazione che non richiede interventi chirurgici è il linfonodo reattivo (dovuto ad uno proliferazione linfocitaria reattiva ad un'infezione virale o batterica). Nello maggior parte dei cosi, l'agente infettivo non può essere identificato per cui è ragionevole effettuare esami ematochimici comprensivi di titolo TORCfl. EBV. Bartonella (malattia da graffio di gatto). Se il monotest risulta negativo, è comunque utile trottare il linfonodo reattivo mediante ciclo di ontibioticoteropio per accelerarne la risoluzione.

in quei pazienti in cui il linfonodo (anche se ritenuto reattivo dall'ecografia) persiste per più di 4-6 settimane, è necessario effettuare:

  • uno consulenza ORL
  • un controllo ECO collo
  • un ogoospirato.

In conclusione, od eccezione del linfonodo reattivo, ogni tumefazione aterocervicale necessito di valutazione specialistica ORL.

Managment delle tumefazioni tiroidee

L'utilizzo dell'agoasplroto ha migliorato il management delle masse tiroidee, infatti in passato molti pazienti con noduli tiroidei o gozzi multinodulari venivano monitorati per parecchi anni solo clinicamente.

Tale atteggiamento in assenza dell'agoaspirato. può ritardare la diagnosi dei noduli tiroidei maligni.

Quindi noduli tiroidei che eccedono i 10 mm di grandezza dovrebbero essere studiati mediante l'agobiopsia; nei gozzi multinodulari. tale procedura dovrebbe essere effettuata a livello del nodulo dominante e dei noduli freddi.

L'agoaspirato tiroideo di soUto porto ad uno di questi quattro risultati:

  • Sparse cellule normali e colloide - continuare lo sorveglianza.
  • Agglomerato di cellule dall'aspetto atipico - richiede l'intervento chirurgico in quanto il 20% può nascondere un carcinoma.
  • Cellule maligne - di solito è un carcinoma popilliféro e ciò richiede l'intervento chirurgico.
  • Cellule insufficienti - ripetere l'agobiopsia (anche ecoguidata).
Otorino Bologna
Otorino Bologna: Tumefazioni del collo

Rinosinusite

Rinosinusite cronica

RINOSINUSITE

RINITE NON ALLERGICA

  1. RINITE NON ALLERGICA CON EOSINOFILIA
  2. RINITE ATROFICA

RINOSINUSITE ACUTA E CRONICA

La rinosinusite rappresenta una infiammazione del naso e dei seni paranasali.
Sintomi:

  1. Ostruzione nasale, congestione nasale, oppure scolo nasale (anteriore o posteriore)
  2. Dolore o senso di pressione a livello facciale
  3. Iposmia o anosmia (alterata percezione degli odori)

CLASSIFICAZIONE DELLA RINOSINUSITE

  • Rinosinusite acuta: durata ≤ 4 settimane
  • Rinosinusite subacuta: durata tra 4-12 settimane
  • Rinosinusite cronica: ≥12 settimane
  • Rinosinusite acuta ricorrente: ≥4 episodi per anno della durata di 7-10 giorni, con completa risoluzione tra un episodio e l’altro
  • Esacerbazioni acute della rinosinusite cronica: peggioramento improvviso della rinosinusite cronica con ritorno allo stato iniziale dopo il trattamento medico

RINOSINUSITE ACUTA

Rinosinusite acuta virale

  • Raffreddore comune (rhinovirus, virus influenzale)
  • Sintomatologia inferiore ai 14 giorni ed autolimitazione dei sintomi

Rinosinusite acuta non virale

Sintomi in peggioramento dopo 5 giorni o persistenti dopo 10 giorni con due o più sintomi (ostruzione nasale, scolo secretivo nasale anteriore o posteriore, dolore/pressione facciale, iposmia/anosmia)

Rinosinusite acuta batterica

Agenti batterici più comuni: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis

Sintomi principali:

  • Scolo purulento nasale
  • Dolore o pressione facciale
  • Ostruzione nasale
  • Sintomi secondari:
  • Anosmia, febbre, ovattamento auricolare, tosse e cefalea
  • Patofisiologia della rinosinusite acuta
  • Anomalie anatomiche predisponenti: deviazione settale e speroni settali, ipertrofia dei turbinati, concha bullosa del turbinato medio, cellule agger nasi prominenti, cellule di Haller, ecc.
  • Infezioni virali acute con edema persistente della mucosa nasale e ristagno secretivo

Altri fattori: tamponamento nasale, allergia, tumori naso-sinusali, infezioni dentali e traumi

RINOSINUSITE CRONICA

  • RINOSINUSITE CRONICA  CON POLIPOSI
  • RINOSINUSITE CRONICA SENZA POLIPOSI


Sintomi principali:

  • Scolo purulento nasale anteriore e posteriore
  • Ostruzione nasale
  • Dolore o pressione facciale
  • Iposmia o anosmia

Fattori associati alla rinosinusite cronica:

  • Anomalie anatomiche (deviazione settale e speroni settali, ipertrofia dei turbinati, concha bullosa del turbinato medio, cellule agger nasi prominenti, cellule di Haller, ecc.)
  • Ostruzione del complesso ostio-meatale
  • Blocco muco-ciliare
  • Asma
  • Infezioni batteriche
  • Infezioni fungine
  • Allergia
  • Biofilm
  • Superantigene stafilococcico
  • Sindrome ASA (poliposi naso sinusale, allergia all’acido acetilsalicilico e asma)
  • Vasculiti

RINOSINUSITE FUNGINA

  • Invasiva: acuta invasiva, invasiva cronica e cronica granulomatosa
  • Non invasiva: fungus ball, saprofitica fungina e AFS (sinusite allergica fungina)


 
FESS (CHIRURGIA ENDOSCOPICA FUNZIONALE DEI SENI PARANASALI)

La chirurgia endoscopica dei seni paranasali è eseguita nei pazienti affetti da patologia del distretto rinosinusale che non hanno ottenuto un completo beneficio dalla terapia medica.
Il fine è quello di ripristinare la normale funzione e ventilazione dei seni paranasali attraverso la rimozione chirurgica del tessuto flogistico.